La gravidanza rappresenta per la donna una “rivoluzione copernicana”, un periodo di profondi cambiamenti fisici, psicologici e sociali che genera sentimenti contrastanti di gioia e paura, di intensità variabile da persona a persona. È luogo comune, infatti, dare per scontato che una neomamma debba sentirsi felice in ogni istante, dimenticando che occorre del tempo per adattarsi alla maternità. La depressione rappresenta il disturbo dell’umore più diffuso nella popolazione generale, con incidenza doppia nel genere femminile. In alcune donne con fattori predisponenti (biologici, psicopatologici e sociali) possono presentarsi episodi depressivi maggiori o minori durante la gravidanza o nel periodo del puerperio e si parla rispettivamente di depressione perinatale e postpartum.
La depressione perinatale è un disturbo che colpisce, con diversi livelli di gravità, dal 10-15% delle neomamme nei pesi ad altro reddito, e il 15-50% delle donne in quelli a basso e medio reddito. In Italia oltre 90.000 donne soffrono di disturbi depressivi ed ansia nel periodo perinatale (Niolu & Croce Nanni, 2014). Circa la metà delle depressioni perinatali ha inizio durante il periodo gestazionale con una prevalenza del 13% nel I trimestre, del 2,5-7% nel II e II trimestre (APA, 2014; Palladino, et al., 2011). La DPP, invece, esordisce generalmente tra la 6ª e la 12ª settimana dopo la nascita del figlio.
Le manifestazioni della depressione nelle neomamme
La depressione perinatale non trattata può determinare un attaccamento madre-bambino disfunzionale, un aumento del rischio suicidario della madre (o nei casi più gravi omicidio/suicidio) ed è associata a complicanze perinatali quali basso peso alla nascita, ritardo di crescita intrauterino, alterazioni cognitive e ridotta aspettativa di vita del neonato. Purtroppo nonostante ci siano a disposizione trattamenti adeguati disponibili, donne affette da DPP non vengono curate soprattutto perché spesso scelgono di non comunicare il proprio disagio. La scarsa cultura e consapevolezza del disturbo, lo “stigma” della malattia mentale rappresentano, infatti, i principali motivi del mancato riconoscimento dello stato psicologico e della scarsa propensione alla richiesta di aiuto. L’essere una madre “incapace” è poi un aggravante, una colpa indelebile e una debolezza da nascondere alla comunità.
La maternità in una società in cui trionfano i valori dell’individualismo, della massima produttività, dell’efficienza e dell’eccellenza, in cui il tempo scorre ad un ritmo veloce, implica un’inversione di rotta, un ritorno alle origini dell’umanità: rallentare per poter accogliere e far crescere. Un tempo una madre era assistita praticamente ed emotivamente da altre donne, così che lei potesse occuparsi solo del suo cucciolo e avesse il tempo per adattarsi a questa nuova realtà bella ed irreversibile.
Proprio il concetto di tempo, della struttura della temporalità, sembra essere implicata nella manifestazione di un quadro clinico di Depressione Post-Partum che vede come protagonista involontaria e sfortunata Carmen, una donna di 25 anni, sposata con due figlie: la prima di quattro anni, l’altra di 10 mesi (Stanghellini, Ambrosini, 2012). Durante la prima visita afferma di avere forti dolori al capo e al petto, di sentire dei rumori ronzargli nella testa, di essere sempre stanca ma di non riuscire a riposarsi, di essere spaventata perché non si sente più in grado di prendersi cura delle proprie figlie. Carmen afferma:
«Posso fare tutto tranne che riposare. È sempre stato così. Da quando ero piccola ho sempre dovuto fare qualcosa». Inoltre: «La mattina pulisco tutto in fretta perché penso che mi debba succedere qualcosa. Così se mi succede qualcosa è tutto a posto. Quando mi aiuta qualcuno io mi sento in colpa. Se qualcuno mi aiuta poi dovrebbe dimenticare di averlo fatto. Non voglio avere il pensiero di dover ringraziare. Faccio tutto da sola». Continua asserendo: «Faccio tutto perché lo devo fare, è così che si fanno le cose. Se non riesco ad organizzare la giornata, divento nervosa. Se i programmi che faccio la mattina non possono essere rispettati, mi sento angosciata e devo tentare di recuperare il tempo perso».
Questa esistenza ordinata è entrata in crisi con la maternità: «Ieri, ad esempio, mi sono addormentata mentre allattavo. Mi sono svegliata alle 4 e mi sono accorta di aver dormito tutto quel tempo. Ero molto arrabbiata perché avrei dovuto stirare, dovevo fare tante cose. Non so più come fare a stare dietro a tutte le cose, mi sembra di non essere più in grado di fare nulla; non mi riconosco più».
Personalità e Maternità
Nelle caratteristiche premorbose di una personalità tendente ai disturbi depressivi (personalità Typus Melancholicus – Stanghellini, Ambrosini, 2012) sembra presente una iper-sincronizzazione, una totale adesione, nei confronti delle regole sociali. Tale estrema aderenza sarebbe di appannaggio della dimensione temporale in quanto vista come la tendenza ad accordare il proprio ritmo vitale con quello della realtà circostante.
Pensiamo alla necessità della persona di essere sempre in armonia con gli altri e di portare a termine i propri compiti con estrema puntualità e precisione, così come espresso dalla nostra paziente: «Sono solita dare molta importanza a tutto ciò che pensano gli altri» (ordinatezza). «Cerco di fare sempre tutto con cura cosicché nessuno possa incolparmi di niente» (coscienziosità). Che legame c’è tra queste affermazioni? Se pensiamo al concetto di temporalità iper-sincronizzata con la regola sociale come ad una possibile chiave di lettura di questi fenomeni, vediamo che i vari pezzi acquistano un ordine e si legano gli uni agli altri in un insieme coerente. Il passo successivo è pensare a come questa temporalità così iper-sincronizzata possa andare in frantumi e far accedere gli individui ad uno stato di totale desincronizzazione temporale, quindi di sofferenza.
Che tipo di evento può avere la capacità di scompaginare l’esistenza di queste persone? Si tratta di un evento che interviene sul piano sociale creando un’asimmetria tra la persona e il proprio ambiente. Nel caso della paziente, la maternità può essere considerata l’evento che produce un’interruzione dell’abituale ritmicità accordata con il tempo sociale. Pensiamo sempre alla paziente quando afferma: «Mi trovo in una situazione penosa; da una parte c’è l’impulso costante a lavorare il più possibile con la massima precisione, d’altra parte però qualcosa mi ostacola». L’affermazione sembra esprimere la rottura dell’accordo tra l’abituale efficienza e la mancanza dello slancio vitale che inizia a farsi strada. In tal senso si ipotizza che l’evento maternità possa essere foriero di uno scacco rispetto all’ordine prefissato, innescando il manifestarsi della peculiare sintomatologia depressiva (delirio di colpa, perdita dello slancio vitale, anestesia affettiva).
Gioie e dolori della Maternità.
Le donne affette da DPP provano sentimenti di inadeguatezza, ambivalenza o al più rifiuto del proprio bambino, mettono in discussione la 
capacità di essere madri e spesso dubitano di un aiuto esterno, soprattutto da parte dei servizi sociali perché paventano una perdita dei propri diritti genitoriali. La gravità del disturbo dipende dal temperamento di base, dal supporto familiare e dalla comorbidità con altre patologie psichiatriche. È auspicabile che, una volta riconosciuti i sintomi di un malessere, i familiari si stringano intorno alla madre al fine di sostenerla nel compito più difficile finora presentatosi.
Le caratteristiche cliniche della DPP non si discostano particolarmente da quelle dell’episodio depressivo maggiore se non per l’esordio che è legato al periodo perinatale (APA, 2014) (specifier del Disturbo Depressivo Maggiore nel DSM-5, ndr); sono presenti dunque umore deflesso, astenia, apatia, abulia, difficoltà di concentrazione, sentimenti di inadeguatezza e senso di colpa. Sono descritti nel 10-20% dei casi anche sintomi contropolari di marca eccitativa quali euforia, aumento delle attività finalizzate, logorrea che insorgono di solito a ridosso del parto, di intensità e frequenza variabile configurando in alcuni casi dei veri e proprio quadri misti (Niolu & Croce Nanni, 2014). Il contenuto del pensiero è prevalentemente polarizzato su scarsa autostima, dubbi sulla propria capacità genitoriale e, in percentuale minore è presente ideazione suicidaria. Il passaggio all’atto avviene nei casi più gravi (10%) in presenza o meno di deliri o allucinazioni; l’infanticidio è, di solito associato alla presenza di labilità emotiva, aggressività ed allucinazioni uditive (voci imperative) (APA, 2014).
La presenza di vissuti di rabbia e paura, che investono le madri affette da PPD, associata a comportamenti ambivalenti, possono determinare una difficoltà ad instaurare una sana comunicazione affettiva con il proprio bambino. Il 67% delle madri depresse riferiscono, infatti, difficoltà di interazione e attaccamento al proprio figlio. L’interscambio è stato riconosciuto come essenziale per un’efficace relazione madre-bambino, capace di prevenire le conseguenze a lungo termine sullo sviluppo cognitivo, sociale ed emotivo del bambino (Dennis & Chung-Lee, 2006; Patton, et al., 2015).
La DPP va distinta da una reazione piuttosto comune, denominata “baby blues” o “maternity blues” (“blues” significa malinconia), caratterizzata da labilità emotiva, tristezza, irritabilità, inquietudine e facilità al pianto che raggiunge il picco 3-4 giorni dopo il parto e tende a svanire nel giro di pochi giorni, generalmente entro i primi 10-15 giorni dal parto. La sua insorgenza è dovuta principalmente al drastico cambiamento ormonale nelle ore successive al parto (crollo degli estrogeni e del progesterone) e alla spossatezza fisica e mentale dovuta al travaglio e al parto e può verificarsi in oltre il 70% delle madri. La depressione postpartum presenta invece sintomi più intensi e duraturi.
Fattori di rischio
L’identificazione dei fattori di rischio consente una diagnosi precoce ed un trattamento adeguato facilitando una prevenzione primaria e secondaria e migliorando la prognosi più efficace per la salute della madre e del bambino (Dennis & Chung-Lee, 2006).
Dall’analisi dei dati presenti in letteratura emergono fattori di rischio a livello biologico (presenza di alterazioni dell’asse ipotalamoipofisisurrene e nel rilascio di serotonina secondari alle modifiche dei livelli di estrogeni), psicopatologico (temperamento di base, anamnesi positiva per disturbi dell’umore, familiarità, comorbidità, stile di attaccamento insicuro), sociale (basso reddito, basso livello socioculturale, violenza domestica, scarsità del supporto sociale/familiare, madre single) e legato a complicanze ostetrico-ginecologiche (gravidanza complicata, trauma da parto, allattamento problematico) (Lancaster, et al., 2010; Sahapiro, et al., 2012; Ghaedrahmati, 2017).
Il ruolo cruciale degli estrogeni è stato più volte indagato. Oltre alla funzione riproduttiva, questi ormoni possiedono un potente effetto di neuroregolazione che modula le funzioni cognitive e l’umore, fornendo un contributo sia allo sviluppo che alla vulnerabilità per i disturbi dell’umore.
La violenza domestica, psicologica o fisica durante o prima di una gravidanza rappresenta un grave fattore di rischio per la depressione materna. Analogamente uno stile di attaccamento insicuro, l’anamnesi positiva per disturbi dell’umore o disturbi d’ansia, l’abuso di sostanze, l’insonnia costituiscono fattori di rischio per lo sviluppo di depressione perinatale.
Prevenzione
Le ultime linee guida del National Centre for Health and Clinical Excellence-NICE (2015) raccomandano strategie di screening per la depressione perinatale da effettuare durante la gravidanza, a 4-6 settimane e 3-4 mesi dal parto. Anche L’American Congress of Obstetriscians and Gynecologist (ACOG) e l’Academy Pediatrics americane hanno proposto programmi di screening almeno una volta durante il periodo gestazionale. Le metodiche di screening adeguate includono strumenti di autovalutazione di semplice e somministrazione quali l’Edinburgh Postnatal Depression Scale, la Beck Depression Inventory e il Patient Health Questionnaire, al fine di identificare precocemente la malattia depressiva per promuovere l’adesione ai controlli ginecologici e prevenire il suicidio e l’infanticidio (Avalos, et al., 2016).
Trattamento
Per quanto riguarda il trattamento di un episodio depressivo durante la gravidanza occorre fare un bilancio rischio-benefici, considerare l’epoca gestazionale e le eventuali conseguenze dell’esposizione del feto ai farmaci (teratogenesi nel primo trimestre, tossicità neonatale ed esposizione a lungo termine) e alla depressione materna (ritardo di crescita intrauterino, parto pretermine, basso peso alla nascita). Nei casi in cui si stabilisca la necessità di un trattamento farmacologico, dovrebbe essere preferita la monoterapia ed usata la dose minima efficace. La psicoterapia si è dimostrata efficace nella remissione clinica e nella prevenzione delle ricadute, soprattutto se coinvolge l’intero nucleo familiare in cui si suggeriscono strategie di adattamento e sostegno reciproco (Avalos, et al., 2016; Becker, et al., 2016).
